15 New Messages
Digest #19990
1j
Bls: [sehat] Tip of the day (23.05.2013)=> Rekomendasi : ACOG, RANZC by "Sari Handayani" sari.41nugroho
Messages
Makasi dok Apin atas penjelasannya
Nyesel waktu dulu blm tau ilmunya..
Salam
Powered by Telkomsel BlackBerry®
Nyesel waktu dulu blm tau ilmunya..
Salam
Powered by Telkomsel BlackBerry®
Thu May 23, 2013 7:30 pm (PDT) . Posted by:
"/Ghozan"
On 5/24/2013 9:04 AM, Apin Riyanto wrote:
> SC nggak perlu AB. Pengalaman pribadi :-)
> apin
>
>
> => gmn dengan yg ini dr apin :)
Infection is the most common complication of cesarean delivery and can
occur in 10% to 40% of women who have a cesarean compared with 1% to 3%
of women who deliver vaginally. Although antibiotics have been given to
women having cesareans to reduce their risk of postoperative infections,
they have generally been given after the baby was born and the umbilical
cord was clamped. This was based on concern that the antibiotics that
made it into the baby's bloodstream from the mother would interfere with
newborn lab tests or could lead to antibiotic-resistant infections.
"Based on the latest data, prophylactic antibiotics given to pregnant
women before a cesarean significantly reduce maternal infection and do
not appear to harm newborns," said William H. Barth, Jr, MD, chair of
The College's Committee on Obstetric Practice. "We're recommending that
all women who undergo cesarean get a preventive course of antibiotics
before the surgery starts. Ideally, this should happen within 60 minutes
of surgery." An exception to this, Dr. Barth noted, are pregnant women
who are already taking appropriate antibiotics for another problem, such
as chorioamnionitis (infection of the membranes surrounding the fetus).
Women who need an emergency cesarean should be given antibiotics as soon
as possible.
http://www.acog.org/About%20ACOG/News%20Room/News%20Releases/2010/All%20Women%20Need%20Antibiotics%20One%20Hour%20Before%20Cesarean%20Delivery.aspx
salam
> SC nggak perlu AB. Pengalaman pribadi :-)
> apin
>
>
> => gmn dengan yg ini dr apin :)
Infection is the most common complication of cesarean delivery and can
occur in 10% to 40% of women who have a cesarean compared with 1% to 3%
of women who deliver vaginally. Although antibiotics have been given to
women having cesareans to reduce their risk of postoperative infections,
they have generally been given after the baby was born and the umbilical
cord was clamped. This was based on concern that the antibiotics that
made it into the baby's bloodstream from the mother would interfere with
newborn lab tests or could lead to antibiotic-resistan
"Based on the latest data, prophylactic antibiotics given to pregnant
women before a cesarean significantly reduce maternal infection and do
not appear to harm newborns," said William H. Barth, Jr, MD, chair of
The College'
all women who undergo cesarean get a preventive course of antibiotics
before the surgery starts. Ideally, this should happen within 60 minutes
of surgery." An exception to this, Dr. Barth noted, are pregnant women
who are already taking appropriate antibiotics for another problem, such
as chorioamnionitis (infection of the membranes surrounding the fetus).
Women who need an emergency cesarean should be given antibiotics as soon
as possible.
http://www.acog.
salam
Thu May 23, 2013 8:10 pm (PDT) . Posted by:
"Apin Riyanto"
satu, krn angka infeksi pasca SC lebih tinggi dibanding partus normal,
maka seyogyanya ibu2 hamil mempelajari benar kehamilannya agar dapat
bersalin normal & para dokter obgyn tidak memudahkan menyarankan
operasi.
kedua, tadi referensi pak'e dr ACOG (Amrik), sudah jd rekomendasi
(guideline) atau belum? sy sdg tdk bisa browsing, boleh minta tolong
carikan guideline nya RCOG (Inggris) atau Australia or Belanda
(Eropa)? Di COCHRANE mungkin jg ada.
bahan utk sy update ilmu.
suwun
apin
maka seyogyanya ibu2 hamil mempelajari benar kehamilannya agar dapat
bersalin normal & para dokter obgyn tidak memudahkan menyarankan
operasi.
kedua, tadi referensi pak'e dr ACOG (Amrik), sudah jd rekomendasi
(guideline) atau belum? sy sdg tdk bisa browsing, boleh minta tolong
carikan guideline nya RCOG (Inggris) atau Australia or Belanda
(Eropa)? Di COCHRANE mungkin jg ada.
bahan utk sy update ilmu.
suwun
apin
Dokter ,
Brarti kondisi jarak dekat antara anak ke 1 dan ke 2 bukan alasan utk SC lg ya dok? Jd sbnrnya bs VBAC ya dok? Saat anak ke 1 usia 3 bulan sy hamil lg dok, rata2 dsog yg sy datangi menyarankan sy utk SC lg dgn berbagai alasan resikonya, kdg sy suka mrasa bsalah krn ketdktahuan sy ini
Salam
Powered by Telkomsel BlackBerry®
Brarti kondisi jarak dekat antara anak ke 1 dan ke 2 bukan alasan utk SC lg ya dok? Jd sbnrnya bs VBAC ya dok? Saat anak ke 1 usia 3 bulan sy hamil lg dok, rata2 dsog yg sy datangi menyarankan sy utk SC lg dgn berbagai alasan resikonya, kdg sy suka mrasa bsalah krn ketdktahuan sy ini
Salam
Powered by Telkomsel BlackBerry®
Thu May 23, 2013 8:25 pm (PDT) . Posted by:
"dwi ana" dwiana7179
Quoting, ghozan10032005@gmail.com
"Based on the latest data, prophylactic antibiotics given to pregnant
women before a cesarean significantly reduce maternal infection and do
not appear to harm newborns," said William H. Barth, Jr, MD, chair of
The College's Committee on Obstetric Practice. "We're recommending that
all women who undergo cesarean get a preventive course of antibiotics
before the surgery starts. Ideally, this should happen within 60 minutes
of surgery." An exception to this, Dr. Barth noted, are pregnant women
who are already taking appropriate antibiotics for another problem, such
as chorioamnionitis (infection of the membranes surrounding the fetus).
Women who need an emergency cesarean should be given antibiotics as soon
Me : Agak bingung nih, maksud SC tanpa AB apakah setelah SC atau sebelum SC ? Kalo mengutip kalimat diatas asumsi saya AB Profilaksis (sebelum SC)
Ana
[Non-text portions of this message have been removed]
"Based on the latest data, prophylactic antibiotics given to pregnant
women before a cesarean significantly reduce maternal infection and do
not appear to harm newborns," said William H. Barth, Jr, MD, chair of
The College'
all women who undergo cesarean get a preventive course of antibiotics
before the surgery starts. Ideally, this should happen within 60 minutes
of surgery." An exception to this, Dr. Barth noted, are pregnant women
who are already taking appropriate antibiotics for another problem, such
as chorioamnionitis (infection of the membranes surrounding the fetus).
Women who need an emergency cesarean should be given antibiotics as soon
Me : Agak bingung nih, maksud SC tanpa AB apakah setelah SC atau sebelum SC ? Kalo mengutip kalimat diatas asumsi saya AB Profilaksis (sebelum SC)
Ana
[Non-text portions of this message have been removed]
Thu May 23, 2013 8:30 pm (PDT) . Posted by:
"/Ghozan"
On 5/24/2013 10:10 AM, Apin Riyanto wrote:
> satu, krn angka infeksi pasca SC lebih tinggi dibanding partus normal,
> maka seyogyanya ibu2 hamil mempelajari benar kehamilannya agar dapat
> bersalin normal & para dokter obgyn tidak memudahkan menyarankan
> operasi.
>
> kedua, tadi referensi pak'e dr ACOG (Amrik), sudah jd rekomendasi
> (guideline) atau belum? sy sdg tdk bisa browsing, boleh minta tolong
> carikan guideline nya RCOG (Inggris) atau Australia or Belanda
> (Eropa)? Di COCHRANE mungkin jg ada.
> bahan utk sy update ilmu.
> suwun
> apin
>
>
> => sesuai permintaan monggo dipun unduh :)
1. WHO - http://apps.who.int/rhl/reviews/CD000933.pdf
A U T H O R S ’ C O N C L U S I O N S
Implications for practice
Prophylactic antibiotics will reduce the incidence of endometri
-
tis following both elective and non-elective cesarean section by
two thirds to three quarters and the incidence of wound infec-
tion by up to three quarters. Post-partum febrile morbidity a
nd
the incidence of urinary tract infections are also decreased. Few
er
serious complications will occur. All units should have a policy
that recommends the administration of prophylactic antibiot
ics
for women undergoing cesarean section. Obstetrical units shou
ld
collect information on infection rates following cesarean secti
on
as an important quality indicator.
Implications for research
Further placebo controlled trials of the effectiveness of anti
biotics
with cesarean section are not ethically justified. Research shou
ld
concentrate on methods to implement effective policies of routi
ne
prophylaxis for women undergoing cesarean section. Rates of i
n-
fection following cesarean section are higher than for many oth
er
surgical procedures, even with a policy of uniform prophylaxis
.
Future research should look at interventions to reduce furthe
r the
incidence of infection from that achieved with our current ap-
proach toantibiotic prophylaxis, egthe topical vaginal admi
nistra-
tion of metronidazole (Pitt 2001) and determine the role of su
rgi-
cal technique, pre- and intra-operative preparation and infect
ion
control policies on infection rates
2. NICE - update agustus 2012
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13620/57163/57163.pdf
Timing of antibiotic administration
ï‚·
Offer women prophylactic antibiotics at CS before skin incision. Inform
them that this
reduces the risk of maternal infection more than p
rophylactic antibiotics given after skin
incision, and that no effect on the baby has been demonstrated.
[new 2011]
ï‚·
Offer women prophylactic antibiotics at CS to reduce the risk of
postoperative infections.
Choose antibiotics effective against endometriti
s, urinary tract and wound infections, which
occur in about 8% of women who have had a CS.
[new 2011]
ï‚·
Do not use co
-
amoxiclav when giving antibiotics before skin incision.
[new 2011]
3. RANZCOG
RANZCOG guidelines
The current RANZCOG statement on antibiotic prophylaxis for
caesarean section, C-Gen 17, November 2011, is as follows:
For caesarean section: there is evidence that antibiotics are
beneficial for prophylaxis of wound sepsis as well as endometritis
for all caesarean sections, elective or non-elective. Use:
cephazolin 1g (adult 80kg or more: 2g) IV.
Administration after the cord is clamped has been common
practice to avoid exposing the neonate to antibiotics, and
to avoid compromise to the fetus in the event of maternal
anaphylaxis. These considerations need to be weighed against
lower maternal infection rates if prophylaxis is administered
before skin incision.
http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=6&cad=rja&ved=0CEwQFjAF&url=http%3A%2F%2Fwww.ranzcog.edu.au%2Fpublication%2Foandg-magazine%2Fdoc_download%2F1135-56-antibiotics-for-caesarean.html&ei=Kd2eUaesEofBiQfoooCgCA&usg=AFQjCNGyL2Q38bOpo7STnWGYxT0Y0uSlwg&bvm=bv.47008514,d.aGc
> satu, krn angka infeksi pasca SC lebih tinggi dibanding partus normal,
> maka seyogyanya ibu2 hamil mempelajari benar kehamilannya agar dapat
> bersalin normal & para dokter obgyn tidak memudahkan menyarankan
> operasi.
>
> kedua, tadi referensi pak'e dr ACOG (Amrik), sudah jd rekomendasi
> (guideline) atau belum? sy sdg tdk bisa browsing, boleh minta tolong
> carikan guideline nya RCOG (Inggris) atau Australia or Belanda
> (Eropa)? Di COCHRANE mungkin jg ada.
> bahan utk sy update ilmu.
> suwun
> apin
>
>
> => sesuai permintaan monggo dipun unduh :)
1. WHO - http://apps.
A U T H O R S ’ C O N C L U S I O N S
Implications for practice
Prophylactic antibiotics will reduce the incidence of endometri
-
tis following both elective and non-elective cesarean section by
two thirds to three quarters and the incidence of wound infec-
tion by up to three quarters. Post-partum febrile morbidity a
nd
the incidence of urinary tract infections are also decreased. Few
er
serious complications will occur. All units should have a policy
that recommends the administration of prophylactic antibiot
ics
for women undergoing cesarean section. Obstetrical units shou
ld
collect information on infection rates following cesarean secti
on
as an important quality indicator.
Implications for research
Further placebo controlled trials of the effectiveness of anti
biotics
with cesarean section are not ethically justified. Research shou
ld
concentrate on methods to implement effective policies of routi
ne
prophylaxis for women undergoing cesarean section. Rates of i
n-
fection following cesarean section are higher than for many oth
er
surgical procedures, even with a policy of uniform prophylaxis
.
Future research should look at interventions to reduce furthe
r the
incidence of infection from that achieved with our current ap-
proach toantibiotic prophylaxis, egthe topical vaginal admi
nistra-
tion of metronidazole (Pitt 2001) and determine the role of su
rgi-
cal technique, pre- and intra-operative preparation and infect
ion
control policies on infection rates
2. NICE - update agustus 2012
http://www.nice.
Timing of antibiotic administration
ï‚·
Offer women prophylactic antibiotics at CS before skin incision. Inform
them that this
reduces the risk of maternal infection more than p
rophylactic antibiotics given after skin
incision, and that no effect on the baby has been demonstrated.
[new 2011]
ï‚·
Offer women prophylactic antibiotics at CS to reduce the risk of
postoperative infections.
Choose antibiotics effective against endometriti
s, urinary tract and wound infections, which
occur in about 8% of women who have had a CS.
[new 2011]
ï‚·
Do not use co
-
amoxiclav when giving antibiotics before skin incision.
[new 2011]
3. RANZCOG
RANZCOG guidelines
The current RANZCOG statement on antibiotic prophylaxis for
caesarean section, C-Gen 17, November 2011, is as follows:
For caesarean section: there is evidence that antibiotics are
beneficial for prophylaxis of wound sepsis as well as endometritis
for all caesarean sections, elective or non-elective. Use:
cephazolin 1g (adult 80kg or more: 2g) IV.
Administration after the cord is clamped has been common
practice to avoid exposing the neonate to antibiotics, and
to avoid compromise to the fetus in the event of maternal
anaphylaxis. These considerations need to be weighed against
lower maternal infection rates if prophylaxis is administered
before skin incision.
http://www.google.
Thu May 23, 2013 8:38 pm (PDT) . Posted by:
"Hen" markovingian
Prophylaxis lho yaaaa
Hati2
Bukan tiap hari dikasih ab
Hehehehe
HenB
Hati2
Bukan tiap hari dikasih ab
Hehehehe
HenB
Thu May 23, 2013 8:45 pm (PDT) . Posted by:
"/Ghozan"
On 5/24/2013 10:56 AM, Hen wrote:
> Prophylaxis lho yaaaa
> Hati2
> Bukan tiap hari dikasih ab
> Hehehehe
=> oooo...emang ada yg tiap hari yah bu hen?
dinegeri manakah?
salamku
> Prophylaxis lho yaaaa
> Hati2
> Bukan tiap hari dikasih ab
> Hehehehe
=> oooo...emang ada yg tiap hari yah bu hen?
dinegeri manakah?
salamku
Dear all
Sejatinya, SC adalah salah satu jenis operasi yg tdk butuh ab.
Namun demikian, krn satu dan lain hal al para dokter tak yakin kamar operasi memenuhi syarat, maka ... Jadilah SC pun diberi ab.
Hal ini bisa ditolerir dan bisa diakomodir terlebih di negara berkembang macam kita. Namun ... Baca lah dg hati2
Apakah setting pemberian ab nya setting profilaksis atau setting terapi?
Seharusnya kan setting profilaksis
2 jam pra bedah
That's it
Jangan lagi pasca sc masih makan ab kapsul, pulang ke rumah bawa ab oral.
Daaan lahiran normal sekalipun, ibu2 makan ab
Wati
-patient's safety first-
Sejatinya, SC adalah salah satu jenis operasi yg tdk butuh ab.
Namun demikian, krn satu dan lain hal al para dokter tak yakin kamar operasi memenuhi syarat, maka ... Jadilah SC pun diberi ab.
Hal ini bisa ditolerir dan bisa diakomodir terlebih di negara berkembang macam kita. Namun ... Baca lah dg hati2
Apakah setting pemberian ab nya setting profilaksis atau setting terapi?
Seharusnya kan setting profilaksis
2 jam pra bedah
That's it
Jangan lagi pasca sc masih makan ab kapsul, pulang ke rumah bawa ab oral.
Daaan lahiran normal sekalipun, ibu2 makan ab
Wati
-patient'
Thu May 23, 2013 9:03 pm (PDT) . Posted by:
"Sari Handayani" sari.41nugroho
Dear Bunda,
Terima kasih banyak infonya.
Saya boleh mnt tlg, apakah ada literatur yg menegaskan operasi SC pemberian AB nya dengan profilaksis? Mau di print utk diskusi ke DSOG saya, krn bulan Agustus mendatang mau operasi SC yg ke2. Dl waktu SC pertama, pemberian AB nya dengan setting terapi soalnya :( *belum masuk ke milis.
Sebelumnya terima kasih banyak ya Bunda.
Salam,
Mama Kazuo 18M & baby inside 26W
________________________________
Dari: "purnamawati.spak@cbn.net.id " <purnamawati.spak@cbn.net.id >
Reply via web post Reply to sender Reply to group Start a New Topic Messages in this topic (19)
Recent Activity: * New Members 29
Visit Your Group
Milis SEHAT mengucapkan terima kasih kepada HANSAPLAST selaku sponsor kegiatan PESAT Balikpapan (4-5 Mei 2013), PESAT SUA Bali (18-19 Mei 2013), dan PESAT SUA Bandung, Juni 2013.
Hansaplast, �embuh Lebih Cepat, Ceria Setiap Saat�BR>
Terima kasih & penghargaan sedalam-dalamnya kepada HBTLaw dan PT.Intiland yang telah dan konsisten mensponsori program kami, PESAT (Program Edukasi Kesehatan Anak Untuk Orang Tua)."
"Milis SEHAT didukung oleh : CBN Net Internet Access & Website.
=================================================================
Milis Sehat thanks to HANSAPLAST as sponsor for PESAT Balikpapan (May 4-5, 2013), PESAT SUA Bali (May 18-19, 2013), dan PESAT SUA Bandung in June 2013.
Hansaplast, �embuh Lebih Cepat, Ceria Setiap Saat�BR>
Our biggest gratitude to HBTLaw and PT. Intiland, who have consistently sponsored our program, PESAT (Program Edukasi Kesehatan Anak Untuk Orang Tua)."
"SEHAT mailing list is supported by CBN Net for Internet Access &Website.
Kunjungi kami di (Visit us at):
Official Web : http://milissehat.web.id/
FBÂ Â Â Â Â Â Â Â Â Â : http://www.facebook.com/pages/Milissehat/131922690207238
Twitter     : @milissehat <http://twitter.com/milissehat/ >
==================================================================
Donasi (donation):
Rekening Yayasan Orang Tua Peduli
Bank Mandiri
Cabang Kemang Raya Jakarta
Account Number: 126.000.4634514
==================================================================
Switch to: Text-Only, Daily Digest • Unsubscribe • Terms of Use • Send us Feedback
.
[Non-text portions of this message have been removed]
Terima kasih banyak infonya.
Saya boleh mnt tlg, apakah ada literatur yg menegaskan operasi SC pemberian AB nya dengan profilaksis? Mau di print utk diskusi ke DSOG saya, krn bulan Agustus mendatang mau operasi SC yg ke2. Dl waktu SC pertama, pemberian AB nya dengan setting terapi soalnya :( *belum masuk ke milis.
Sebelumnya terima kasih banyak ya Bunda.
Salam,
Mama Kazuo 18M & baby inside 26W
____________
Dari: "purnamawati.
Reply via web post Reply to sender Reply to group Start a New Topic Messages in this topic (19)
Recent Activity: * New Members 29
Visit Your Group
Milis SEHAT mengucapkan terima kasih kepada HANSAPLAST selaku sponsor kegiatan PESAT Balikpapan (4-5 Mei 2013), PESAT SUA Bali (18-19 Mei 2013), dan PESAT SUA Bandung, Juni 2013.
Hansaplast, �embuh Lebih Cepat, Ceria Setiap Saat�BR>
Terima kasih & penghargaan sedalam-dalamnya kepada HBTLaw dan PT.Intiland yang telah dan konsisten mensponsori program kami, PESAT (Program Edukasi Kesehatan Anak Untuk Orang Tua)."
"Milis SEHAT didukung oleh : CBN Net Internet Access & Website.
============
Milis Sehat thanks to HANSAPLAST as sponsor for PESAT Balikpapan (May 4-5, 2013), PESAT SUA Bali (May 18-19, 2013), dan PESAT SUA Bandung in June 2013.
Hansaplast, �embuh Lebih Cepat, Ceria Setiap Saat�BR>
Our biggest gratitude to HBTLaw and PT. Intiland, who have consistently sponsored our program, PESAT (Program Edukasi Kesehatan Anak Untuk Orang Tua)."
"SEHAT mailing list is supported by CBN Net for Internet Access &Website.
Kunjungi kami di (Visit us at):
Official Web : http://milissehat.
FBÂ Â Â Â Â Â Â Â Â Â : http://www.facebook
Twitter     : @milissehat <http://twitter.
============
Donasi (donation):
Rekening Yayasan Orang Tua Peduli
Bank Mandiri
Cabang Kemang Raya Jakarta
Account Number: 126.000.4634514
============
Switch to: Text-Only, Daily Digest • Unsubscribe • Terms of Use • Send us Feedback
.
[Non-text portions of this message have been removed]
Thu May 23, 2013 9:29 pm (PDT) . Posted by:
"yoga pranata" doyogh
> > Prophylaxis lho yaaaa
> > Hati2
> > Bukan tiap hari dikasih ab
> > Hehehehe
> => oooo...emang ada yg tiap hari yah bu hen?
> dinegeri manakah?
>
> salamku
>
ya di negeri Indonesia tercinta lah pak'e :)
[Non-text portions of this message have been removed]
> > Hati2
> > Bukan tiap hari dikasih ab
> > Hehehehe
> => oooo...emang ada yg tiap hari yah bu hen?
> dinegeri manakah?
>
> salamku
>
ya di negeri Indonesia tercinta lah pak'e :)
[Non-text portions of this message have been removed]
Thu May 23, 2013 7:36 pm (PDT) . Posted by:
"Apin Riyanto"
meskipun ini bukan TB kelenjar, tapi batuk kan bukan gejala TB pd
anak. apa aja gejala2nya? jangan lupa daftar utk ikutan sesi TB pd
anak di PESAT PESAT mendatang :-)
kapan ya PESAT Jakarta?...
apin
anak. apa aja gejala2nya? jangan lupa daftar utk ikutan sesi TB pd
anak di PESAT PESAT mendatang :-)
kapan ya PESAT Jakarta?...
apin
Thu May 23, 2013 8:35 pm (PDT) . Posted by:
"/Ghozan"
repost :
On 12/18/2012 3:48 PM, /ghz wrote:
> fyi
> indonesia beruntung punya 3 guru besar farmakologi yang idealis
> yang satu sudah meninggalkan kita selamanya, semoga akan ada generasi
> penerusnya...
>
> tulisan ini adalah bukti apa yg sedang kita kritisi
> tulisan ini menjadi bukti bahwa statement dan atau tulisan prof iwan
> dwi prahasto adalah benar
> tulilisan ini di unggah almarhum tertanggal 23 jan 2004, bersykur saya
> masih menyimpannya, sebab blog pribadi beliau
> sepeninggal beliau ikut terkubur juga....sedih.....banyak ilmu disitu
> yg bisa dipelajari.
>
> selamat merenung........
>
>
> *Obat Yang Diragukan Efek Terapinya Di Indonesia*
>
> SUARA PEMBARUAN DAILY
> Obat yang Diragukan Efek Terapinya di Indonesia
>
> Oleh Iwan Darmansjah
>
> BANYAK obat yang beredar di Indonesia bermasalah karena tergolong
> "tidak efektif" sehingga menimbulkan kesulitan pemakaian bila
> dibiarkan beredar. Jumlah obat seperti ini cenderung bertambah dan
> dibiarkan menimbulkan konflik antara profesi dan kritik terhadap
> pengobatan rasional yang digalakkan ilmu kedokteran sendiri melalui
> evidence-based therapy.
>
> Tak salah lagi, pengobatan irasional di negara kita telah meluas dan
> menyebabkan banyak penderita memilih berobat ke negara tetangga karena
> tidak percaya terhadap pengobatan di Indonesia. Di kubu lain, terdapat
> produsen obat yang melihatnya justru sebagai sumber keuntungan yang
> berlimpah melalui pembohongan publik. Di atas itu kita menyaksikan
> peran Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM) yang gagal melindungi
> masyarakat konsumen obat. Fungsi itu seharusnya merupakan misi utama
> BPOM tetapi tidak terlaksana, sehingga publik kehilangan kepercayaan.
>
> Obat yang tidak berkhasiat (baca: tidak efektif) biasanya memang tidak
> diberi nomor registrasi di negara yang baik peraturannya. Namun,
> karena ia juga tidak memiliki efek samping, justru merupakan obat yang
> digemari oleh dokter yang tidak paham ilmu atau karena memang diberi
> insentif oleh industri. Selain itu, anehnya, obat seperti ini justru
> mahal harganya, seolah untuk menutupi pembohongan yang dilakukan
> industri obat tertentu.
>
> Secara legal obat ini diperbolehkan beredar atas dasar peraturan,
> namun secara teknis golongan obat ini merupakan penghamburan uang
> masyarakat karena mubazir. Polemik mengenai harga resep obat mahal
> baru-baru ini di media massa tidak memperhitungkan faktor substansial ini.
>
> Profesi dokter yang dipercayai penderita untuk memilihkan obat yang
> efektif, berguna, tepat, dan terjangkau baginya menjadi gagal total.
> Sebagian fenomena ini disebabkan oleh ketidaktahuan karena ilmu
> pengobatan bergulir dengan cepat sekali. Dokter yang tidak membaca
> kepustakaan yang benar dan bukan bahan promosional, akan ketinggalan
> ilmu dengan mudah sekali. Namun, sebagian besar terbujuk kolusi dengan
> produsen karena menerima insentif (besar) untuk memakai obatnya.
>
> Sistem Kesehatan Nasional, Departemen Kesehatan, IDI, Fakultas
> Kedokteran,dan BPOM, juga tidak menjangkau memperbaiki masalah
> nasional ini, dan membiarkan profesi mengatur diri sendiri.
>
> Mungkinkah?
>
> BPOM tidak mempunyai dokumen yang disebut Kebijakan Obat Nasional
> (National Drug Policy) yang telah digalakkan WHO sejak tahun 1975 dan
> telah menolong menyadarkan seluruh dunia bahwa tanpa suatu Kebijakan
> tertulis sulit suatu negara mengatur dirinya dalam bidang obat. Hal
> ini harus merupakan filosofi dan strategi pimpinan negara tertinggi.
> Nyatanya, tanpa pegangan Kebijakan Negara, situasi obat sekarang
> memang menjadi amburadul di negara kita, terutama setelah adanya
> ekonomi terbuka.
>
> Obat dianggap komoditas lain seperti lemari es, sehingga ditentukan
> pasar bebas, dengan akibat harga tidak terjangkau. Direktorat Jenderal
> POM dahulu telah mempunyai dokumen ini, tapi karena tidak
> diimplementasikan, menjadi malu sendiri, dan sekarang merupakan
> dokumen yang tertimbun debu, tanpa pernyataan resmi bahwa buku putih
> itu tidak berlaku lagi.
>
> BPOM tidak melindungi masyarakat, karena beberapa hal:
>
> a). Banyak obat, suplemen, dan obat tradisional yang tidak ada
> manfaatnya dibiarkan beredar, sehingga diperdagangkan masyarakat
> dengan asumsi bahwa telah memperoleh nomor registrasi BPOM. Ini di
> mata rakyat berarti sudah dinilai efektif oleh BPOM, pada hal "tidak"
> ada penilaian efektivitas. Uni Eropa melalui undang-undang "Directive
> 2002/46/EC of the European Parliament and of the Council of 10 June
> 2002, on the approximation of the laws of the Member States relating
> to food supplements", akan melarang suplemen beredar di Uni Eropa
> paling lambat 1 Agustus 2005, bila suplemen tidak ada bukti
> efektivitas melalui uji klinik terkontrol.
> b). Kualitas obat masih banyak yang dipertanyakan.
> c). Banyak obat memperoleh nomor registrasi palsu, tapi benar
> dikeluarkan BPOM dengan berbagai alasan tidak sah.
> d). Suplemen yang berbahaya dibiarkan beredar.
> e). Obat yang tidak efektif dibiarkan beredar.
>
> Kepala BPOM sendiri mempunyai conflict of interest dengan menjadi
> pelindung dan komisaris pabrik obat. Mana mungkin? Kepala BPOM harus
> diperankan seorang dokter, bukan farmasis, seperti lazimnya di seluruh
> dunia. Alasannya, sejak tahun 1960-an keefektifan dan keamanan obat
> menjadi isu dunia yang lebih penting daripada produksi. Produksi bisa
> dibeli teknologinya, tetapi keefektifan dan keamanan merupakan hal
> yang perlu dihayati dan dikaji terus-menerus, karena menentukan
> pengendalian terhadap pengobatan rasional. Domain keefektifan dan
> keamanan itu terletak pada profesi dokter dan ahli farmakologi klinik,
> bukan farmasis, yang domainnya adalah produksi obat, bukan menilai obat.
>
> Kedua-duanya diperlukan dalam regulatory authority, tetapi harus
> ditugaskan dalam proporsi yang sebenarnya: the right man in the right
> place .
>
> Penulis adalah guru besar emeritus Universitas Indonesia.
>
> Last modified: 23/1/04
>
> http://www.iwandarmansjah.web.id/popular.php?id=151
>
[Non-text portions of this message have been removed]
On 12/18/2012 3:48 PM, /ghz wrote:
> fyi
> indonesia beruntung punya 3 guru besar farmakologi yang idealis
> yang satu sudah meninggalkan kita selamanya, semoga akan ada generasi
> penerusnya..
>
> tulisan ini adalah bukti apa yg sedang kita kritisi
> tulisan ini menjadi bukti bahwa statement dan atau tulisan prof iwan
> dwi prahasto adalah benar
> tulilisan ini di unggah almarhum tertanggal 23 jan 2004, bersykur saya
> masih menyimpannya, sebab blog pribadi beliau
> sepeninggal beliau ikut terkubur juga....sedih.
> yg bisa dipelajari.
>
> selamat merenung....
>
>
> *Obat Yang Diragukan Efek Terapinya Di Indonesia*
>
> SUARA PEMBARUAN DAILY
> Obat yang Diragukan Efek Terapinya di Indonesia
>
> Oleh Iwan Darmansjah
>
> BANYAK obat yang beredar di Indonesia bermasalah karena tergolong
> "tidak efektif" sehingga menimbulkan kesulitan pemakaian bila
> dibiarkan beredar. Jumlah obat seperti ini cenderung bertambah dan
> dibiarkan menimbulkan konflik antara profesi dan kritik terhadap
> pengobatan rasional yang digalakkan ilmu kedokteran sendiri melalui
> evidence-based therapy.
>
> Tak salah lagi, pengobatan irasional di negara kita telah meluas dan
> menyebabkan banyak penderita memilih berobat ke negara tetangga karena
> tidak percaya terhadap pengobatan di Indonesia. Di kubu lain, terdapat
> produsen obat yang melihatnya justru sebagai sumber keuntungan yang
> berlimpah melalui pembohongan publik. Di atas itu kita menyaksikan
> peran Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM) yang gagal melindungi
> masyarakat konsumen obat. Fungsi itu seharusnya merupakan misi utama
> BPOM tetapi tidak terlaksana, sehingga publik kehilangan kepercayaan.
>
> Obat yang tidak berkhasiat (baca: tidak efektif) biasanya memang tidak
> diberi nomor registrasi di negara yang baik peraturannya. Namun,
> karena ia juga tidak memiliki efek samping, justru merupakan obat yang
> digemari oleh dokter yang tidak paham ilmu atau karena memang diberi
> insentif oleh industri. Selain itu, anehnya, obat seperti ini justru
> mahal harganya, seolah untuk menutupi pembohongan yang dilakukan
> industri obat tertentu.
>
> Secara legal obat ini diperbolehkan beredar atas dasar peraturan,
> namun secara teknis golongan obat ini merupakan penghamburan uang
> masyarakat karena mubazir. Polemik mengenai harga resep obat mahal
> baru-baru ini di media massa tidak memperhitungkan faktor substansial ini.
>
> Profesi dokter yang dipercayai penderita untuk memilihkan obat yang
> efektif, berguna, tepat, dan terjangkau baginya menjadi gagal total.
> Sebagian fenomena ini disebabkan oleh ketidaktahuan karena ilmu
> pengobatan bergulir dengan cepat sekali. Dokter yang tidak membaca
> kepustakaan yang benar dan bukan bahan promosional, akan ketinggalan
> ilmu dengan mudah sekali. Namun, sebagian besar terbujuk kolusi dengan
> produsen karena menerima insentif (besar) untuk memakai obatnya.
>
> Sistem Kesehatan Nasional, Departemen Kesehatan, IDI, Fakultas
> Kedokteran,dan BPOM, juga tidak menjangkau memperbaiki masalah
> nasional ini, dan membiarkan profesi mengatur diri sendiri.
>
> Mungkinkah?
>
> BPOM tidak mempunyai dokumen yang disebut Kebijakan Obat Nasional
> (National Drug Policy) yang telah digalakkan WHO sejak tahun 1975 dan
> telah menolong menyadarkan seluruh dunia bahwa tanpa suatu Kebijakan
> tertulis sulit suatu negara mengatur dirinya dalam bidang obat. Hal
> ini harus merupakan filosofi dan strategi pimpinan negara tertinggi.
> Nyatanya, tanpa pegangan Kebijakan Negara, situasi obat sekarang
> memang menjadi amburadul di negara kita, terutama setelah adanya
> ekonomi terbuka.
>
> Obat dianggap komoditas lain seperti lemari es, sehingga ditentukan
> pasar bebas, dengan akibat harga tidak terjangkau. Direktorat Jenderal
> POM dahulu telah mempunyai dokumen ini, tapi karena tidak
> diimplementasikan, menjadi malu sendiri, dan sekarang merupakan
> dokumen yang tertimbun debu, tanpa pernyataan resmi bahwa buku putih
> itu tidak berlaku lagi.
>
> BPOM tidak melindungi masyarakat, karena beberapa hal:
>
> a). Banyak obat, suplemen, dan obat tradisional yang tidak ada
> manfaatnya dibiarkan beredar, sehingga diperdagangkan masyarakat
> dengan asumsi bahwa telah memperoleh nomor registrasi BPOM. Ini di
> mata rakyat berarti sudah dinilai efektif oleh BPOM, pada hal "tidak"
> ada penilaian efektivitas. Uni Eropa melalui undang-undang "Directive
> 2002/46/EC of the European Parliament and of the Council of 10 June
> 2002, on the approximation of the laws of the Member States relating
> to food supplements"
> paling lambat 1 Agustus 2005, bila suplemen tidak ada bukti
> efektivitas melalui uji klinik terkontrol.
> b). Kualitas obat masih banyak yang dipertanyakan.
> c). Banyak obat memperoleh nomor registrasi palsu, tapi benar
> dikeluarkan BPOM dengan berbagai alasan tidak sah.
> d). Suplemen yang berbahaya dibiarkan beredar.
> e). Obat yang tidak efektif dibiarkan beredar.
>
> Kepala BPOM sendiri mempunyai conflict of interest dengan menjadi
> pelindung dan komisaris pabrik obat. Mana mungkin? Kepala BPOM harus
> diperankan seorang dokter, bukan farmasis, seperti lazimnya di seluruh
> dunia. Alasannya, sejak tahun 1960-an keefektifan dan keamanan obat
> menjadi isu dunia yang lebih penting daripada produksi. Produksi bisa
> dibeli teknologinya, tetapi keefektifan dan keamanan merupakan hal
> yang perlu dihayati dan dikaji terus-menerus, karena menentukan
> pengendalian terhadap pengobatan rasional. Domain keefektifan dan
> keamanan itu terletak pada profesi dokter dan ahli farmakologi klinik,
> bukan farmasis, yang domainnya adalah produksi obat, bukan menilai obat.
>
> Kedua-duanya diperlukan dalam regulatory authority, tetapi harus
> ditugaskan dalam proporsi yang sebenarnya: the right man in the right
> place .
>
> Penulis adalah guru besar emeritus Universitas Indonesia.
>
> Last modified: 23/1/04
>
> http://www.iwandarm
>
[Non-text portions of this message have been removed]
Thu May 23, 2013 8:36 pm (PDT) . Posted by:
"/Ghozan"
repost :
On 12/18/2012 2:08 PM, /ghz wrote:
> Dear doc's and farma's
>
> Mungkin masih ada yang ingat, setahun yang lalu saya tanya ke Prof
> Iwan Dwi P, daftar obat yang tidak ada bukti ilmiahnya tersebut, belum
> terjawab sampai sekarang masih penasaran :)
>
> Jawaban beliau seperti ini :
>
> Pada saat itu sudah ada lebih dari 5.000 obat yang ada di negara ini
> TANPA MELALUI KAJIAN ILMIAH YANG BENAR. Jadi, ada sekitar 4000 lebih
> obat yang saat ini masih beredar, tetapi tanpa disertai bukti ilmiah.
> Contohnya adalah obat batuk, obat untuk common cold, obat tetes mata
> campuran, obat lambung dsb.
>
> Jadi obat-obat yang demikian harusnya sudah ditarik dari peredaran, tapi
> kapasitas pemerintah belum memadai untuk melakukan itu pada saat ini.
>
> ----------------------------------------------------------
>
> Masih di tahun yg sama Vice Editor Kompas, Pak Irwan Julianto menulis
> begini :
>
> Menurut Iwan, sekarang ada lebih dari 14.800 merek obat jadi di
> Indonesia dan sekitar 6.000 di antaranya diperkirakan tidak rasional.
> Obat-obat itu masuk dan diterima Direktorat Jenderal POM Depkes ketika
> belum ada sistem evaluasi obat yang baik. Contohnya obat tetes mata,
> obat mag dan tukak lambung, obat flu, serta obat batuk campuran.
>
> Obat batuk campuran, misalnya, mencampurkan antitusif untuk menekan
> batuk yang terus-menerus dan ekspektoran diindikasikan untuk batuk
> berlendir. Hal ini tidak logis. Obat tetes mata juga tidak rasional
> karena mencampurkan obat steroid dan antibiotik.
>
> Yang lebih tidak masuk akal lagi adalah obat mag yang mencampurkan
> berbagai jenis obat yang sebagian bertentangan indikasinya, seperti
> aluminium hidroksida, magnesium hidroksida, skopolamin, semitikon dan
> dimetikon (untuk menetralkan asam lambung), kafein yang menyegarkan,
> hingga penenang seperti codein.
>
> Tentang obat-obat penghilang nyeri campuran dengan steroid yang banyak
> menimbulkan efek samping, seperti gagal ginjal dan /moonface/, Iwan
> menegaskan bahwa obat-obat analgetik seharusnya tidak boleh
> dikombinasikan dengan steroid. Nyatanya, di apotek-apotek daerah
> tersedia obat kombinasi NSAID, misalnya fenilbutason dengan steroid
> seperti prednison, dan vitamin. Ini sama sekali tidak rasional dan dapat
> membahayakan pasien.
>
> Sumber :
> http://health.kompas.com/index.php/read/2011/05/31/10591398/Penggunaan.Obat.yang.Rasional
> <http://www.facebook.com/l/XAQEbAfD-/health.kompas.com/index.php/read/2011/05/31/10591398/Penggunaan.Obat.yang.Rasional >
>
>
> Adakah yang bisa membantu daftar obat2an tsb?
> Atau mungkin Bu Diah :) bisa bantu ndak usah 4000 :) beberapa saja yg
> palingggggg sering di resepkan ke anak obat2an tsb (merk/zat aktifnya).
> Syukur2 ada yg lain yg mau menambahkan.
>
> Semata-mata untuk pembelajaran saya dan anak cucu saya kelak,
> barangkali akan terus beredar di Indonesia :(
>
> Terima kasih untuk yg berkenan menjawabnya
>
> Sarum
> bapakeghozan
> --
> "Knowing is not enough, We must apply. Willing is not enough, We must
> do."--Goethe
[Non-text portions of this message have been removed]
On 12/18/2012 2:08 PM, /ghz wrote:
> Dear doc's and farma's
>
> Mungkin masih ada yang ingat, setahun yang lalu saya tanya ke Prof
> Iwan Dwi P, daftar obat yang tidak ada bukti ilmiahnya tersebut, belum
> terjawab sampai sekarang masih penasaran :)
>
> Jawaban beliau seperti ini :
>
> Pada saat itu sudah ada lebih dari 5.000 obat yang ada di negara ini
> TANPA MELALUI KAJIAN ILMIAH YANG BENAR. Jadi, ada sekitar 4000 lebih
> obat yang saat ini masih beredar, tetapi tanpa disertai bukti ilmiah.
> Contohnya adalah obat batuk, obat untuk common cold, obat tetes mata
> campuran, obat lambung dsb.
>
> Jadi obat-obat yang demikian harusnya sudah ditarik dari peredaran, tapi
> kapasitas pemerintah belum memadai untuk melakukan itu pada saat ini.
>
> ------------
>
> Masih di tahun yg sama Vice Editor Kompas, Pak Irwan Julianto menulis
> begini :
>
> Menurut Iwan, sekarang ada lebih dari 14.800 merek obat jadi di
> Indonesia dan sekitar 6.000 di antaranya diperkirakan tidak rasional.
> Obat-obat itu masuk dan diterima Direktorat Jenderal POM Depkes ketika
> belum ada sistem evaluasi obat yang baik. Contohnya obat tetes mata,
> obat mag dan tukak lambung, obat flu, serta obat batuk campuran.
>
> Obat batuk campuran, misalnya, mencampurkan antitusif untuk menekan
> batuk yang terus-menerus dan ekspektoran diindikasikan untuk batuk
> berlendir. Hal ini tidak logis. Obat tetes mata juga tidak rasional
> karena mencampurkan obat steroid dan antibiotik.
>
> Yang lebih tidak masuk akal lagi adalah obat mag yang mencampurkan
> berbagai jenis obat yang sebagian bertentangan indikasinya, seperti
> aluminium hidroksida, magnesium hidroksida, skopolamin, semitikon dan
> dimetikon (untuk menetralkan asam lambung), kafein yang menyegarkan,
> hingga penenang seperti codein.
>
> Tentang obat-obat penghilang nyeri campuran dengan steroid yang banyak
> menimbulkan efek samping, seperti gagal ginjal dan /moonface/, Iwan
> menegaskan bahwa obat-obat analgetik seharusnya tidak boleh
> dikombinasikan dengan steroid. Nyatanya, di apotek-apotek daerah
> tersedia obat kombinasi NSAID, misalnya fenilbutason dengan steroid
> seperti prednison, dan vitamin. Ini sama sekali tidak rasional dan dapat
> membahayakan pasien.
>
> Sumber :
> http://health.
> <http://www.facebook
>
>
> Adakah yang bisa membantu daftar obat2an tsb?
> Atau mungkin Bu Diah :) bisa bantu ndak usah 4000 :) beberapa saja yg
> palingggggg sering di resepkan ke anak obat2an tsb (merk/zat aktifnya).
> Syukur2 ada yg lain yg mau menambahkan.
>
> Semata-mata untuk pembelajaran saya dan anak cucu saya kelak,
> barangkali akan terus beredar di Indonesia :(
>
> Terima kasih untuk yg berkenan menjawabnya
>
> Sarum
> bapakeghozan
> --
> "Knowing is not enough, We must apply. Willing is not enough, We must
> do."--Goethe
[Non-text portions of this message have been removed]
Thu May 23, 2013 8:39 pm (PDT) . Posted by:
"Nurmila Habibie" milahabibie
Tumor itu bahasa medisnya untuk benjolan mba'. Cmiiw all. Tumor payudara
berarti ada benjolan di payudara. Untuk mengetahui kanker ato bukan harus
dibiopsi dan ini biasanya dilakukan pada saat operasi pengangkatan tumor
tsb. Jadi bukan krn operasinya yg bikin kanker.
wassalaam
mila
On May 24, 2013 9:26 AM, "Debritha Armala Dewi" <debrithadewi@yahoo.com >
wrote:
> **
>
>
> Dear mba Nia,
>
> Turut berduka jg ya.. :(
>
> Sekalian disini sy mo share crt tmn.. Ibu mertuanya kmrn abis operasi yg
> konon diagnosa pertama dokter adalah tumor payudara..
> Tp setelah operasi kok malah didiagnosa si ibu terkena kanker payudara,
> dan udah stadium 3.. Mmg bisa begitu ya para dokter2 yg ada di milis ini?..
> Temen sy bahkan sy kmrn shock dgrnya.. Kok bertambah parah setelah operasi?
>
> Mohon pencerahannya ya..
>
> Thanks,
> Deby
> Sent from my iPhone
>
>
[Non-text portions of this message have been removed]
berarti ada benjolan di payudara. Untuk mengetahui kanker ato bukan harus
dibiopsi dan ini biasanya dilakukan pada saat operasi pengangkatan tumor
tsb. Jadi bukan krn operasinya yg bikin kanker.
wassalaam
mila
On May 24, 2013 9:26 AM, "Debritha Armala Dewi" <debrithadewi@
wrote:
> **
>
>
> Dear mba Nia,
>
> Turut berduka jg ya.. :(
>
> Sekalian disini sy mo share crt tmn.. Ibu mertuanya kmrn abis operasi yg
> konon diagnosa pertama dokter adalah tumor payudara..
> Tp setelah operasi kok malah didiagnosa si ibu terkena kanker payudara,
> dan udah stadium 3.. Mmg bisa begitu ya para dokter2 yg ada di milis ini?..
> Temen sy bahkan sy kmrn shock dgrnya.. Kok bertambah parah setelah operasi?
>
> Mohon pencerahannya ya..
>
> Thanks,
> Deby
> Sent from my iPhone
>
>
[Non-text portions of this message have been removed]
GROUP FOOTER MESSAGE
Milis SEHAT mengucapkan terima kasih kepada HANSAPLAST selaku sponsor kegiatan PESAT Balikpapan (4-5 Mei 2013), PESAT SUA Bali (18-19 Mei 2013), dan PESAT SUA Bandung, Juni 2013.
Hansaplast, "Sembuh Lebih Cepat, Ceria Setiap Saat"
Terima kasih & penghargaan sedalam-dalamnya kepada HBTLaw dan PT.Intiland yang telah dan konsisten mensponsori program kami, PESAT (Program Edukasi Kesehatan Anak Untuk Orang Tua)."
"Milis SEHAT didukung oleh : CBN Net Internet Access & Website.
=================================================================
Milis Sehat thanks to HANSAPLAST as sponsor for PESAT Balikpapan (May 4-5, 2013), PESAT SUA Bali (May 18-19, 2013), dan PESAT SUA Bandung in June 2013.
Hansaplast, "Sembuh Lebih Cepat, Ceria Setiap Saat"
Our biggest gratitude to HBTLaw and PT. Intiland, who have consistently sponsored our program, PESAT (Program Edukasi Kesehatan Anak Untuk Orang Tua)."
"SEHAT mailing list is supported by CBN Net for Internet Access &Website.
Kunjungi kami di (Visit us at):
Official Web : http://milissehat.web.id/
FB : http://www.facebook.com/pages/Milissehat/131922690207238
Twitter : @milissehat <http://twitter.com/milissehat/>
==================================================================
Donasi (donation):
Rekening Yayasan Orang Tua Peduli
Bank Mandiri
Cabang Kemang Raya Jakarta
Account Number: 126.000.4634514
==================================================================
Hansaplast, "Sembuh Lebih Cepat, Ceria Setiap Saat"
Terima kasih & penghargaan sedalam-dalamnya kepada HBTLaw dan PT.Intiland yang telah dan konsisten mensponsori program kami, PESAT (Program Edukasi Kesehatan Anak Untuk Orang Tua)."
"Milis SEHAT didukung oleh : CBN Net Internet Access & Website.
=================================================================
Milis Sehat thanks to HANSAPLAST as sponsor for PESAT Balikpapan (May 4-5, 2013), PESAT SUA Bali (May 18-19, 2013), dan PESAT SUA Bandung in June 2013.
Hansaplast, "Sembuh Lebih Cepat, Ceria Setiap Saat"
Our biggest gratitude to HBTLaw and PT. Intiland, who have consistently sponsored our program, PESAT (Program Edukasi Kesehatan Anak Untuk Orang Tua)."
"SEHAT mailing list is supported by CBN Net for Internet Access &Website.
Kunjungi kami di (Visit us at):
Official Web : http://milissehat.web.id/
FB : http://www.facebook.com/pages/Milissehat/131922690207238
Twitter : @milissehat <http://twitter.com/milissehat/>
==================================================================
Donasi (donation):
Rekening Yayasan Orang Tua Peduli
Bank Mandiri
Cabang Kemang Raya Jakarta
Account Number: 126.000.4634514
==================================================================